Hoja de inscripción XII Ruta do Butelo
 

26-27-28 de Marzo de 2010

Ver Programa XII Ruta

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Los campos marcados con '*' son obligatorios.
PILOTO
* NOMBRE Y APELLIDOS
* SEUDONIMO
* D.N.I.
* EDAD
* TELEFONO
* E-MAIL
* DOMICILIO
* C.POSTAL
* LOCALIDAD
* PROVINCIA

CLUB

* INDICAR Nº DE LITERAS A RESERVAR :
COPILOTO
NOMBRE Y APELLIDOS
SEUDONIMO
D.N.I.
EDAD
TELEFONO
E-MAIL
DOMICILIO
C.POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
ACOMPAÑANTES
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
EDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
EDAD
VEHÍCULO
* TIPO (SOLO COCHE)  
* MATRICULA  
MARCA  
MODELO  
COMPAÑÍA DE SEGUROS  
Nº DE PÓLIZA  
 El pago de las inscripciones se pude hacer mediante transferencia bancaria a:
Caixa Galicia: Nº : 2091-0118-05-3040009295
PRECIO
Haciendo la inscripción y el pago antes del sábado 20 de Marzo el precio será de 75 euros por cada participante (tanto piloto, copiloto e acompañantes), a partir del 21 al jueves 25 (a las catorce horas) el precio será de 85 euros. Niños hasta 12 años, 50 % de la inscripción.

Los inscritos que por causa justificada causen baja antes del sábado 20, se les abonara el 100 % de la inscripción. Y los que comuniquen la baja desde el 21 hasta el 25, perderán en concepto de derechos de inscripción 25 euros. A partir del Jueves perderásn todo derecho a devolución.

 

Adultos x euros= euros

Nenos x euros= euros

TOTAL euros.

RESPONSABILIDAD

Como participante en la XII Ruta do Butelo, conozco, sin limitación alguna, las características especiales del circuito y recorrido, después de ser informado con toda amplitud y detalle por la Organización.


Que asumo mi propio riesgo responsabilizándome de los daños que puedan sufrir las personas que me acompañan así como cualquier otro daño a terceros, todo esto sin limitación alguna y liberando a la Organización de cualquier tipo de responsabilidades.


Y para que conste a los efectos que procedan, acepto el presente documento voluntariamente y con pleno conocimiento.

    
   SI acepto