Hoja de inscripción XVIII Ruta do Butelo
 

22-23-24 de Enero de 2016

Bajar hoja de Inscripción (Documento de Word)
 
Los campos marcados con '*' son obligatorios.
PILOTO
* NOMBRE Y APELLIDOS
* SEUDONIMO
* D.N.I.
* EDAD
* TELEFONO
* E-MAIL
* DOMICILIO
* C.POSTAL
* LOCALIDAD
* PROVINCIA

CLUB

COPILOTO
NOMBRE Y APELLIDOS
SEUDONIMO
D.N.I.
EDAD
TELEFONO
E-MAIL
DOMICILIO
C.POSTAL
LOCALIDAD
PROVINCIA
ACOMPAÑANTES
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
EDAD
NOMBRE Y APELLIDOS
D.N.I.
EDAD
VEHÍCULO
* TIPO (COCHE , QUAD, MOTO)  
* MATRICULA  
MARCA  
MODELO  
COMPAÑÍA DE SEGUROS  
Nº DE PÓLIZA  
INDICAR LAS OPCIONES CORRESPONDIENTES
* PRESENTACIÓN VIERNES SI/NO
* RUTA SÁBADO SI/NO
* PRUEBAS DOMINGO SI/NO
* Nº LITELAS A RESERVAR
 El pago de las inscripciones se pude hacer mediante transferencia bancaria a:
Caixa Galicia: Nº : 2080-0118-45-3040009295
PRECIO

 

A data límite para inscribirse é o xoves 21 de Enero, o prezo será de 75 euros por persoa, ( tanto piloto, copiloto e acompañantes).
No caso de que a participación sea dun solo día, o prezo será de 55 euros.

Nenos ata 12 anos 50% da inscrición


 

Adultos x euros= euros

Nenos x euros= euros

TOTAL euros.

RESPONSABILIDAD

Como participante en la XVIII Ruta do Butelo, conozco, sin limitación alguna, las características especiales del circuito y recorrido, después de ser informado con toda amplitud y detalle por la Organización.


Que asumo mi propio riesgo responsabilizándome de los daños que puedan sufrir las personas que me acompañan así como cualquier otro daño a terceros, todo esto sin limitación alguna y liberando a la Organización de cualquier tipo de responsabilidades.


Y para que conste a los efectos que procedan, acepto el presente documento voluntariamente y con pleno conocimiento.

 

    
   SI acepto